행동문제

광범위한 외현화 문제의 범주(주의력결핍 과잉행동장애, 적대적 반항장애, 품행장애, 물질관련장애, 반사회성 인격장애) 안에서 여러 진단이 동반되거나 시간이 흐르며 진단이 바뀌는 경우가 매우 흔하며, 유전적 취약성이나 공통의 원인으로 추정되는 요인이 겹치는 경우가 매우 많습니다. 따라서 어느 하나의 원인이 품행장애를 일으킨다고 콕 집어 말할 수 없으며, 굉장히 다양한 유전적, 환경적 위험요인이 상호작용하며 품행장애를 일으키는 것으로 판단됩니다.

생물학적 요인
품행장애의 유전 성향은 대략 40~50%로, 분자유전학적으로 살펴보면 품행장애가 되게 하는 하나의 강력한 유전인자는 없으며, 수많은 유전자가 품행장애가 되게 하는 데 영향을 미치는 다인자polygenic 유전 방식으로 유전되는 것으로 보고 있습니다. 이럴 경우 환경의 영향을 받아 유전과 환경이 상호작용하면서 품행장애가 될 가능성이 커집니다.

환경적 요인
품행장애는 여러 정신의학적 진단 중에서도 환경요인의 영향을 많이 받는 대표적인 질환 중 하나입니다. 품행장애의 환경적 위험요인은 크게 산전, 주산기, 가정환경, 기타환경 위험요인으로 나눠볼 수 있습니다.
(1) 산전 위험요인 : 산모의 흡연, 음주, 약물사용, 임신 중 스트레스
(2) 주산기 위험요인 : 중금속 노출, 출산 시 합병증(저산소증), 영양결핍
(3) 가족환경 위험요인 : 가학적, 강압적 양육, 일관되지 못한 훈육
(4) 기타환경 위험요인 : 불량한 친구, 낮은 사회경제적 계층, 지역사회 폭력 등

뇌 기능 및 구조 이상
이러한 유전적 위험요인과 환경적 위험요인이 상호작용하면서 뇌 기능과 구조에 이상을 초래하게 되는데, 현재 일관되게 관찰되는 결과는
1) 정서 인식, 공감, 자제력 등 정서처리 관련 부위,
2) 의사결정, 강화학습 등 동기 관련 실행기능 담당 부위,
3) 계획, 작업기억 등 순수한 인지처리 관련 실행기능 담당 부위,
4) 위협 반응 관련 부위,
5) 뇌가 쉬고 있는 상태에서도 활동하는 부위(디폴트 모드 네트워크)의 활동성과 반응성이 떨어지며, 해당 피질의 두께도 얇다는 것입니다.
즉, 정상인에 비해 정서적으로 둔감하며 공감 능력과 충동을 조절하는 능력이 떨어지며, 동기부여가 어렵고, 일을 체계적으로 계획하고 실행하는 능력이 저하되어 있으며, 위험에도 무감각해진다고 볼 수 있습니다.
따라서 이들은 평범한 기분이 되려면 더 많은 자극이 필요하기에 중독적으로 행동하고, 제재에 대한 반응이 떨어져 처벌을 경험해도 문제행동을 반복하며, 타인의 고통에 공감하지 못하고, 충동적이고 공격적으로 행동한다는 것입니다.

[품행장애 청소년에게 보이는 뇌 기능 및 구조 이상]

1) 정서처리 관련 부위 : 편도amygdala, 전섬anterior insula, 전대상피질anterior cingulate cortex, 선조체striatum, 상전두회superior frontal gyrus, 방추회fusiform gyrus, 상측두회superior temporal gyrus
2) 동기 관련 실행기능 담당 부위 : 복선조체ventral striatum, 복내전전두피질ventromedial prefrontal cortex, 배전대상피질dorsal anterior cingulate cortex, 섬 및 보조운동영역insula and supplementary motor area
3) 인지처리 관련 실행기능 담당 부위 : 하쐐기앞소엽lower precuneus, 상측/배전superior temporal/dorsal anterior, 대상피질cingulate cortex, 섬insula
4) 위협 반응 관련 부위 : 편도amygdala, 복내전전두피질ventromedial prefrontal cortex, 전대상피질anterior cingulate cortex
5) 디폴트 모드 네트워크default mode network : 편도, 내전전두피질medial prefrontal cortex, 후대상피질posterior cingulate cortex

[참고문헌]
Fairchild G, Hawes DJ, Frick PJ, Copeland WE, Odgers CL, Franke B, De Brito SA. Conduct disorder. Nature Reviews Disease Primers 2019;5(1):1-25.